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大数据+药品追溯码如何深度赋能医保基金“严监管”？安全大数据平台

　　在這個信息爆炸的時代，每一盒藥品都擁有了屬于自己的“身份證”——藥品追溯碼，而大數據技術則如同一位無形的“監管者”，默默守護著醫保基金的每一✅分錢。隨著國家對醫療衛生領域信息化建設的持續加強，特別是“智慧醫保”戰略的深入實施，以及藥品追溯碼的全面推廣和大數據技術的廣泛應用，守護百姓健康、捍衛醫保基金安全的新紀元正在開啓。

　　想象一下，當你從定點醫藥機構購買一盒藥品時，只需輕輕一掃包裝上的追溯碼，這盒藥品從生産源頭✅到銷售終端的“前世今生”便一目了然。這不是科幻電影中的場景，而是現實生活中正在發生的真實故事。藥品追溯碼，這個看似簡單的電子標識，正悄然改變著藥品行業的生態，爲藥品安全築起了一道堅實的防線。

　　國家醫保局明確提出，到2024年底，所有定點醫藥機構必須落實“藥品追溯碼”應用，2025年7月1日前實現“藥品追溯碼”應掃盡掃，流程覆蓋率達100%。這一舉措意味著，每一盒在醫保定點醫藥機構銷售的藥品，都將被納入藥品追溯體系，其流向、庫存、銷售等信息都將被實✅時記錄、監控。

　　對于消費者而言，藥品追溯碼的應用無疑是一顆“定心丸”。通過國家醫保服務平台APP的“藥品追溯信息查詢”模塊，消費者可以輕松查詢到通過醫保結算的部分藥品的追溯信息，包括藥品名稱、生産廠家、批號、有效✅期等關鍵信息，從而確保所購藥品的安全性和有效性。

　　而對于醫保部門來說，藥品追溯碼則是一把“利劍”。通過追溯碼，醫保部門可以實時監控藥品的流向，有效防止倒賣回流藥、串換藥品等違法違規行爲的發生。一旦發現異常，醫保部門可以迅速鎖定問題源頭，采取相應措施，確保醫保基金的安全。

　　此前，國家醫保局基金監管司司長顧榮在加強藥品追溯碼醫保監管應用懇談活動中也表示，“醫保部門加強藥品追溯碼監管，既是維護廣大參保人用藥安全和合法權益的重大舉措，也是支持企業高質量發展的重大舉措。同時還可以幫助企業防止産品被假冒、打擊倒賣藥品黑色産業，維護企業合法權益。藥品追溯碼應用之後，藥品流通零售環節的回流、串換和空刷、假冒，將逐一徹底暴露在大數據面前，相關企業必須牢固樹立合法意識，大力加強員工培訓，堅決杜絕類似違法違規行爲。”

　　而在此前，國家醫保局發文也再次呼籲各定點醫藥機構：一定不要有僥幸心理，要加強教育培訓，嚴格規範作業，認真自查自糾，若有違規及時向當地醫保部門報告並主動退回涉及醫保基金。充分落實自我管理主體責任，共同守護好老百姓的“看病錢”“救命錢”。

　　與此同時，爲了支撐藥品追溯碼的全面推廣，國家醫保局還建立了追溯碼、醫保編碼和商品碼的“三碼合一”映射庫，以及大、中、小包裝追溯碼的級聯映射庫和各類追溯碼的識別庫。這些數據庫的建立，不僅降低了定點醫藥機構和生産、流通企業的掃碼工作強度，還實現了掃碼入庫出庫工作的高效、便捷。

　　值得關注的是，在業內人士看來，藥品追溯碼的應用爲醫保部門提供了一個全新的監管數據維度。一位醫保業內人士表示，“比如支付方式改革之下的醫保基金監管難題有望通過追溯碼獲得新的破解方法。簡單來說就是，通過追溯碼，監管部門可以追蹤藥品從生産到銷售的全過程，確保數據的真實性和完整性。這種真實的數據基礎，使得監管部門能夠更准確地識別和分析醫保支付中的問題，如超高編碼、診療不足、專項費用以低標准入院以及挂床等違規行爲。”

　　如果說藥品追溯碼爲藥品安全上了一把“鎖”，那麽大數據技術則是一把“鑰匙”，能夠打開隱藏在數據背後的秘密，讓監管“無死角”。在定點醫藥機構監管領域，大數據技術的應用正逐步成爲打擊欺詐騙保行爲的新利器。

　　通過大數據技術，醫保部門可以對定點醫藥機構的醫保結算數據、藥品銷售數據等進行深度挖掘和分析。這些看似零散的數據，在大數據技術的加持下，能夠形成一張龐大的“數據網”，揭示出定點醫藥機構運營的規律和趨勢，發現異常數據和可疑行爲。

　　值得的注意的是，2022年開始，國家醫保局就依托全國統一的醫保信息平台，建立反欺詐數據監測專區，研究開發了“虛假住院”“醫保藥品倒賣”“醫保電子憑證套現”“重點藥品監測分析”等大數據模型。通過各類大數據模型，篩查出一系列可疑線索，聯合公安機關精准打擊。

　　“大數據時代，任何違法違規痕迹都會被留存。”國家醫保局副局長顔清輝介紹，2024年醫保飛行檢查更加注重發揮大數據的作用，如通過“限制性別類診療、檢查、用藥”篩查線萬元。

　　此前，國家醫保局也公開介紹，2022年醫保局通過大數據分析技術，僅一周時間就完成對全國42萬余家定點醫療機構近38億條海量數據篩查分析，發現大批可疑線索，有效破解了傳統人工核查發現難、效率低的難題。

　　而在醫保智能審核和監控方面，醫保部門依托智能監控子系統，動態采集分析業務數據，可實時篩查醫保異常結算情況，精准定位虛構就診記錄等欺詐騙保行爲，做到全方位、全流程、全環節智能監控。2022年，全國醫保部門通過智能監控子系統拒付和追回醫保資金達38.5億元。

　　可見，大數據技術的應用不僅提高了監管的效率和准確性，還降低了監管成本。傳統的監管方式往往需要大量的人力、物力和時間投入，而大數據技術則能夠實現對定點醫藥機構運營的實時監控和預警，讓監管更加精准、高效。

　　藥品追溯碼和大數據技術的應用只是醫保基金監管邁入新紀元開啓的初步探索，爲了構建更加高效、智能、精准的醫保基金監管體系，確保醫保基金的安全與高效運行，國家醫保局還采取了一系列強化監管的措施，進一步織密了醫保基金的“安全網”。

　　一方面，國家醫保局加強了對定點醫藥機構的✅日常監管和專項檢查。通過定期或不定期的現場檢查、數據比對等方式，對定點醫藥機構的運營情況進行全面摸底，及時發現和糾正問題。同時，針對群衆反映強烈、問題突出的定點醫藥機構，開展專項整治行動，嚴厲打擊欺詐騙保行爲。從國家醫保局獲悉，2024年1月至11月，全國各級醫保部門共追回醫保資金242.3億元。2024年9月✅前，醫保飛行檢查就已覆蓋所有省份，2024年已檢查500家定點醫藥機構，數量超過此前5年總和。

　　另一方面是建立多部門協同監管機制。國家醫保局加強與衛生健康、市場監管、公安等部門的溝通協調，形成工作合力，共同打擊欺詐騙保行爲，比如2024年4月，國家醫保局等六部門聯合發布的《2024年醫保基金違法違規問題專項整治工作方案》，明確了專項整治工作的指導思想、工作重點、部門職責分工、工作舉措和工作要求；5月，國家衛健委、國家醫保局、國家市場監管總局等14部門印發《2024年糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風工作要點的通知》，通知指出，強化醫保基金監管，保持打擊欺詐騙保高壓態勢.....通過跨部門信息✅共享和聯合執法等方式，實現對定點醫藥機構的全鏈條監管，確保醫保基金的安全和有效使用。

　　此外，國家醫保局還積極推動社會共治，鼓勵群衆參與醫保基金監管。2024年11月1日，國家醫保局在京召開醫保基金社會監督暨舉報獎勵大會，會議公布了國家醫保局首次聘任的醫保基金社會監督員名單，並爲到會代表頒發了聘書。據悉，此次會議共有40名社會監督員代表受聘，共同爲醫保基金安全保駕護航。會議還爲6名在維護醫保基金安全方面作出貢獻的舉報人現場頒發獎金共計72.14萬元。國家醫保局通過設立舉報獎勵制度、開展宣傳活動等方式，提高群衆對醫保基金監管的認識和參與度，讓群衆成爲醫保基金監管的“眼睛”和“耳朵”，共同守護醫保基金的安全。

　　醫保基金穩定運行是13億多參保人享受醫保待遇的基礎。蠶食醫保基金，損害的是每個參保人的利益。毋庸置疑，隨著藥品追溯碼的全面普及與大數據技術的深度應用，醫保基金的監管正步入一個前所未有的智慧化、精准化時代，這不僅是對傳統監管模式的一次革新，更是對人民✅群衆健康權益的堅實保障。