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司机违章驾驶！行车调度员处置不当！北京地铁昌平线脱轨原因查明→2025年2月12日

　　2024年7月25日5時12分，北京地鐵昌平線列車（空載）在清河站庫線轉向架脫軌，無人員傷亡，事故直接經濟損失約3.1萬元，造成西二旗站至學知園站區段中斷運營約5小時，影響乘客出行約2.2萬人次。

　　近日，北京市應急管理局公布該起事故調查報告，調查認定，地鐵昌平線”列車脫軌事故是一起一般生産安全責任事故。

　　；列車進入清河站庫線後，未及時有效制動，導致列車越過停車標和信號機停車；在未得到行車調度員允許的情況下擅自將列車轉換爲限制人工駕駛模式，在未得到明確調度指令、未確認信號顯示和道岔開向的情況下擅自操作列車運行；在列車以限制人工駕駛模式通過道岔出現震動和異響後，未立即采取緊急制動。

　　督列車司機執行人工駕駛模式；在接到064車要求進入限制人工駕駛模式、車頭越過MA終點的情況報告後，未詳細了解現場情況，未利用列車自動監控系統查看列車准確位置；未在保證行車安全的前提下，簡單告知司機“可以看信號發車”；對列車運行狀態監視不到位。綜合相關技術調查，認定本起事故直接原因爲：064車司機未及時采取有效制動措施，致使064車越過信號機停車；行車調度員未詳細了解現場情況，處置不當；司機未經行車調度員同意轉換限制人工駕駛模式，在未確認信號顯示和道岔位置的情況下啓動列車，064車在道岔轉換過程中向前行進，1號車廂第1轉向架通過正在轉換的道岔進入下行方向，第2轉向架通過轉換完成的道岔進入上行方向，致使第1轉向架、第2轉向架向不同方向運行，第2轉向架在第1轉向架牽引作用下脫軌。

　　2024年7月25日4時54分39秒，064車自朱辛莊停車場出庫。5時5分9秒，列車到達西二旗站。9分17秒，司機將列車運行模式由人工駕駛改爲自動駕駛（41秒後改回人工駕駛）。9分47秒，064車進入清河站庫線號道岔34.3米、距停車標20.91米，司機依次實施B2級制動1秒、B3級制動4秒、B5級制動1秒。10分16秒，064車越過信號機，信號系統施加緊急制動，此時速度爲9公裏/小時，距5號道岔9.08米。10分19秒，064車停穩，此時車頭越過停車標7.49米，越過信號機4.75米，距5號道岔岔尖2.84米。

　　5時10分32秒，車載信號系統提示“要求進入RM模式”“車頭越過MA終點”。10分38秒，司機呼叫調度指揮中心，報告“064車要求進入RM模式”，未得到應答。10分50秒，司機再次向調度指揮中心報告“064車要求進入RM模式”。10分59秒，辛某詢問064車位置，司機觀察現場情況後回複“我在清河庫線信號機前面了”，隨後補充報告“車頭越過MA終點”。11分26秒，趙某指導辛某告知司機“064，你到清河的上行站線是空閑的啊，可以看信號發車”；司機回複“好的，收到”。5時11分41秒，司機手動確認列車降級爲限制人工駕駛模式，信號機顯示紅燈。11分46秒，064車以限制人工駕駛模式行進。11分47秒，道岔開始轉動。11分48秒，064車1號車廂第1轉向架經過道岔駛向下行軌道。11分52秒，車輛出現震動和異響。11分55秒，道岔轉換到位。11分56秒，064車1號車廂第2轉向架經過道岔駛向上行軌道。

　　5時12分，064車1號車廂第2轉向架脫軌。12分04秒，司機操作列車緊急制動停車。此時，064車車頭侵入下行正線米，影響正線運營。

　　），未專題研究“12·14”事故整改清單；公司主要負責人未對所包線次發現了部分一般性問題；未組織各部門辨識調度指揮中心列車自動監控系統對于列車在庫線內越過信號機、未達計軸磁頭緊急停車的實際位置顯示不明顯的安全風險。該公司制定的《昌平線行車組織規程》未對突發情況下非正常行車、列車退行情況進行細化；未規範司機和行車調度員之間的溝通用語，導致雙方對現場情況判斷不一致；未針對列車自動監控系統車輛信息功能對行車調度員進行培訓、未明確使✅用要求，未能充分發揮列車自動監控系統的輔助決策作用。應急預案編制前的風險評估和應急資源調查工作不到位，預案體系設計不完善；

　　事故發生後未在規定時間內報告有關部門，未及時續報說明現場處置進展情況。未結合單司機作業實際及時修訂司機駕駛證取證相關規定，未嚴格按照現行司機取證規定審批 並簽發電動列車司機駕駛證，致使不符合取證條件的人員單獨駕駛列車。調度指揮中心未落實特殊天氣✅下行車調度員滿崗要求，事發時在暴雨橙色預警情況下僅1名行車調度員在崗

　　；編制的《昌平線行車調度工作細則》針對性不強，對于“列車越過MA終點”重要車載設備告警的相應處置流程不明確、調度用語缺乏詳細規定；列車觸發緊急制動停車後越過MA終點，未督促行車調度員及時掌握現場情況發布調度指令；未結合行車調度員監督司機落實雨天駕駛要求；編制的《突發事件信息管理及應急響應操作手冊（第二版）》與《突發事件綜合應急預案》應急響應分級內容相互矛盾。

　　違反司機駕駛證取證規定的條件申報電動列車司機駕駛證，致使涉事司機何某在不符✅合條件情況下單獨駕駛列車。事故教訓

　　汲取教訓不深刻，事故複盤整改不實不細。“12·14”事故發生後，北京市地鐵公司、運營四分公司分別制定96項、26項措施推進事故暴露問題整改，截至此次事故發生時整改完成率分別爲45.8%、50%，“修訂公司全員安全生産責任制”等事項截至此次事故發生時尚未完成

　　規章制度不落實，對司機不斷降格以求。面對不斷增加的客運需求，市地鐵公司在實際工作中對司機的培養和考核一再變通降檔，“安全駕駛不少于2萬公裏”的要求未嚴格執行。

　　關鍵環節把控不嚴，行車組織管理存在漏洞。市地鐵公司及調度指揮中心對行車調度工作缺乏有效的監督檢查，調查發現，調度指揮中心從未執行行車調度員滿崗值守要求

　　事發時地鐵昌平線名實習調度員在崗。崗位教育培訓敷衍了事。該公司2024年培訓計劃中安全類培訓占比不足10%

　　實操實訓占比較低，以致行車調度員✅和司機經過多次培訓均不知道 “MA 終點”。來源：北京市應急管理局、中華人民共和國應急管理部1.